某醫學中心骨科病房住院病人管路滑脫事件分析 Analyses of Patient Accidental Tube Removal at a Medical Orthopedic Ward
2017
Konferenz
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背景:依據台灣病人安全通報系統2011年-2015年統計資料,管路事件居病人安全通報量第三位。骨科病房以照護骨折及脊椎術後病人為主,術後管路之照護是一大重點,管路滑脫對病人安全造成傷害,影響照護品質。目的: 本研究針對某醫學中心骨科病房管路滑脫事件進行相關因素分析,期作為醫護人員預防管路滑脫事件發生之參考。方法: 採病歷回溯性研究法,收集2015-2016年期間骨科病房病人管路滑脫事件共20件,研究工具為異常事件通報系統、病歷紀錄資料。結果: 2015-2016年骨科病房病人管路滑脫事件共20件,主要發生班別小夜班佔55%;病人傷害程度以輕度傷害佔70%;嚴重度評估等級3級佔75%;病人意識狀態多為清醒佔70%;管路滑脫前沒有約束佔90%;有家屬陪伴佔55%;事件發生於臥床休息時佔65%;自拔佔多數70%;自拔管路種類以導尿管最多佔30%、鼻胃管與Hemovac次之各佔25%。事件發生原因:病人生理及行為因素佔70%,其中感覺不適佔30%、意識混亂佔20%。結論:加強護理人員及照護者對意識混亂、躁動病人預防管路自拔之措施,包含:醫療團隊共同討論約束時機與移除管路時機;提升護理人員對病人及照護者管路照護衛教指導之適切性與落實性,以降低病人管路滑脫及傷害發生,提升病人安全。
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某醫學中心骨科病房住院病人管路滑脫事件分析 Analyses of Patient Accidental Tube Removal at a Medical Orthopedic Ward
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Autor/in / Beteiligte Person: | 黃莛予 ; 林霏儀 |
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Veröffentlichung: | 2017 |
Medientyp: | Konferenz |
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